In diesem Artikel findet ihr eine strukturierte PSOAP-Notiz für eine Patientin, die mit typischen Symptomen und auffälligen Laborwerten in die Praxis kommt. Diese Notiz hilft nicht nur, den Aufbau einer medizinischen Dokumentation zu verstehen, sondern ist auch eine gute Übung für angehende Ärztinnen und Ärzte, die ihre Schreibfertigkeiten in medizinischem Deutsch verbessern möchten.

Diese Notiz wurde mithilfe von ChatGPT geschrieben.

Fachsprachprüfung vorbereitung

P – Problem

• Krankheit: Diabetes mellitus Typ 2 (Verdacht)
• Relevanz:
  • Diabetes mellitus ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. In Deutschland sind ca. 7 Millionen Menschen betroffen.
  • Häufig asymptomatisch in der Frühphase, Diagnose oft erst bei Komplikationen.

S – Subjektiv (Patientenbericht)

• Hauptbeschwerden:
  • Vermehrter Durst (seit mehreren Monaten, trinkt über 3 Liter täglich)
  • Häufiges Wasserlassen (besonders nachts, mind. 3–4x)
  • Müdigkeit & Leistungsminderung (seit ca. 6 Monaten)
• Zusätzliche Symptome:
  • Gewichtsverlust (~5 kg in 3 Monaten, ohne bewusste Diät)
  • Hautinfektionen (immer wieder Furunkel an den Beinen)
  • Sehprobleme („Meine Brille scheint nicht mehr zu passen.“)
• Dauer der Symptome: ca. 6 Monate, langsam zunehmend
• Auslösende Faktoren: Keine bekannten
• Bisherige Behandlungen/Medikation: Keine regelmäßigen Medikamente

O – Objektiv (Untersuchungsbefunde)

• Klinische Untersuchung:
  • Allgemeinzustand: wach, orientiert, adipös (BMI 30 kg/m²)
  • Haut: trockene Haut, leichte Mykose zwischen den Zehen
  • Herz-Kreislauf: RR 140/90 mmHg, Puls 82/min, keine Ödeme
  • Neurologisch: Sensibilitätsprüfung an den Füßen unauffällig
• Laborwerte:
  • Nüchternglukose: 156 mg/dl (normal <100 mg/dl)
  • HbA1c: 7,2 % (normal <5,7 %)
  • Urin-Stix: Glukose positiv, Ketone negativ
• Bildgebung: Keine erforderlich
• Sonstige Befunde:
  • Blutfette erhöht (LDL 160 mg/dl, Triglyceride 250 mg/dl)
  • TSH normal (zur Abklärung anderer Ursachen für Müdigkeit)

A – Analyse (Diagnose & Differenzialdiagnosen)

• Wahrscheinlichste Diagnose: Diabetes mellitus Typ 2
• Differenzialdiagnosen:
  • Diabetes mellitus Typ 1 (weniger wahrscheinlich aufgrund des Alters & BMI)
  • Hyperthyreose (Labor spricht dagegen)
  • Nierenerkrankung (keine Hinweise außer Glukosurie)
• Begründung der Diagnose:
  • Nüchternglukose >126 mg/dl in zwei separaten Messungen
  • HbA1c >6,5 % → chronisch erhöhte Blutzuckerwerte
  • Typische Symptome wie Polydipsie, Polyurie, Gewichtsverlust

P – Plan (Therapie & weiteres Vorgehen)

• Medikamentöse Therapie:
  • Metformin 500 mg 1x täglich, nach einer Woche steigern auf 2x täglich
  • Blutzuckerselbstkontrolle 1x täglich nüchtern
• Nicht-medikamentöse Therapie:
  • Ernährungsberatung: kohlenhydratarme, ballaststoffreiche Ernährung
  • Bewegungstherapie: 3x pro Woche mindestens 30 Minuten körperliche Aktivität
  • Gewichtsreduktion anstreben
• Überweisungen/Konsile:
  • Diabetologe für weiterführende Diagnostik & Schulung
  • Augenarzt (Funduskopie zur Kontrolle diabetischer Retinopathie)
• Nachsorge & Prognose:
  • Kontrolle nach 3 Monaten: HbA1c, Gewicht, Blutdruck
  • Falls keine ausreichende Besserung, ggf. Therapieanpassung
  • Gute Prognose bei konsequenter Lebensstiländerung

Alltagssprache der Patienten zu bestimmten Symptomen

Wie beschreiben Patienten ihre Symptome?

Die Mykose, die Ärzte bei der Untersuchung finden, wird normalerweise auch vom Patienten selbst bemerkt. Patienten könnten sagen, dass sie einen unangenehmen Geruch an ihren Füßen wahrnehmen und Juckreiz zwischen den Zehen verspüren.

In der Ernährungsberatung können wir als Ärzte gezielte Fragen zum Konsum von Kohlenhydraten stellen, um die Ernährungsgewohnheiten der Patienten besser zu verstehen.

Wie beschreiben Patienten Polydipsie, Polyurie und Gewichtsverlust?

Patienten mit Polydipsie (übermäßigem Durst) berichten oft, dass sie „ständig Durst haben“ oder „ihren Durst nicht stillen können“, obwohl sie viel trinken. Manche sagen auch, dass ihr Mund „immer trocken ist“ oder dass sie „ständig Wasserflaschen dabeihaben müssen“.

Bei Polyurie (häufigem Wasserlassen) äußern Patienten häufig, dass sie „viel öfter als sonst zur Toilette müssen“, besonders nachts. Sie könnten sagen: „Ich wache nachts 3- bis 4-mal auf, nur um zur Toilette zu gehen“ oder „Ich habe das Gefühl, dass ich alles, was ich trinke, sofort wieder ausscheide“.

Ein ungewollter Gewichtsverlust wird von Patienten oft nicht sofort bemerkt. Manche berichten, dass „ihre Kleidung plötzlich weiter sitzt“ oder „sie ohne Diät oder Sport abgenommen haben“. Andere bemerken, dass ihnen „der Gürtel nicht mehr passt“ oder dass Freunde oder Familienmitglieder sie auf die Veränderung angesprochen haben

Quellen für Laborreferenzwerte & Diabetes-Diagnosekriterien

1. Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)
   1. Diagnostische Kriterien für Diabetes mellitus
   1. Referenzwerte für HbA1c und Blutzucker
   1. Quelle: https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
2. American Diabetes Association (ADA) – Standards of Medical Care in Diabetes (2024)
   1. HbA1c-Grenzwerte für Diabetes-Diagnose
   1. Blutzuckerwerte für Nüchternglukose und oralen Glukosetoleranztest (OGTT)
   1. Quelle: https://diabetesjournals.org/care
3. Laborwerte-Referenz für Blutzucker & HbA1c (RKI & Leitlinien)
   1. Nüchternglukose: Normal <100 mg/dl, Diabetes ≥126 mg/dl
   1. HbA1c: Normal <5,7 %, Prädiabetes 5,7–6,4 %, Diabetes ≥6,5 %
   1. Quelle: Robert Koch-Institut – Diabetes Surveillance
4. Klinische Leitlinien zur Diabetes-Therapie
   1. Empfehlungen zur Therapie (Metformin als First-Line-Therapie)
   1. Lebensstilinterventionen & Blutzuckerkontrolle
   1. Quelle: Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) Diabetes: https://www.leitlinien.de/nvl/diabetes

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